aanvraagformulier Ouderenadviseur

Contactgegevens

Met het invullen van onderstaande contactgegevens verklaar ik akkoord te zijn met de registratie van persoonsgegevens ten behoeve van de dienstverlening. 

Aanhef
Woont u niet in de gemeente Nijmegen? Dan kunt u helaas geen gebruik maken van onze diensten. Informeer in uw eigen gemeente naar de mogelijkheden.

Geef hieronder telefoonnummer(s) en mailadres van de klant zelf op. Contactgegevens van een contactpersoon kunt u later invullen.

 

Wie vult deze aanvraag in:

U vraagt deze dienst aan voor een ander. Om problemen te voorkomen is belangrijk dat de klant de aanvraag begrijpt en indien nodig afspraken zelf kan verzetten of afbellen. Kan de oudere dit niet (meer) goed? Dan vragen wij u met klem om uzelf of een andere betrokkene als contactpersoon aan ons door te geven.

Met wie kunnen we het beste contact opnemen over deze aanvraag?
relatie tot klant
5 + 2 =
Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in.
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.