aanvraagformulier AutoMaatje

Contactgegevens

Met het invullen van onderstaande contactgegevens verklaart de klant akkoord te zijn met de registratie van persoonsgegevens ten behoeve van de dienstverlening. 

Aanhef
Woont u niet in de gemeente Nijmegen? Dan kunt u helaas geen gebruik maken van onze diensten. Informeer in uw eigen gemeente naar de mogelijkheden.

Geef hieronder telefoonnummer(s) en mailadres van de klant zelf op. Contactgegevens van een eventueel contactpersoon kunt u later invullen.

Ik wil graag vervoer aanvragen voor:
Waar wilt u naar toe? Het ziekenhuis, de kapper, een bepaalde winkel? We willen graag weten wat uw bestemming is zodat we een goede match kunnen maken met onze vrijwilligers.
Let op: vul het volledige adres in (straat en huisnummer), anders kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen.
Laat ons weten hoe laat uw afspraak is. We bellen u om de rit te bevestigen en spreken dan af hoe laat we u ophalen. 
Weet u niet precies hoe laat uw afspraak afgelopen is? Geef hier dan een schatting op.
Er reist iemand met me mee
Ik wil graag begeleiding van de vrijwilliger
Vrijwilligers kunnen u ook, wanneer u dat fijn vindt, begeleiden bij bijvoorbeeld een artsenbezoek.
Ik neem mee:
Heeft u nog speciale wensen of opmerkingen? Zoals een specifieke vrijwilliger of wilt u meerdere keren naar dezelfde bestemming? Geef dat dan in het opmerkingenveld aan ons door. We beloven niks maar doen ons best om aan uw wensen tegemoet te komen.
Wie vult deze aanvraag in:

U vraagt deze dienst aan voor een ander. Om problemen te voorkomen is belangrijk dat de klant de aanvraag begrijpt en indien nodig afspraken zelf kan verzetten of afbellen. Kan de oudere dit niet (meer) goed? Dan vragen wij u met klem om uzelf of een andere betrokkene als contactpersoon aan ons door te geven.

Met wie kunnen we het beste contact opnemen over deze aanvraag?
10 + 3 =
Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in.
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.